特瑞普利单抗：肿瘤免疫治疗的新利器

　　特瑞普利单抗作为程序性死亡受体1(PD - 1)阻断剂，其核心作用机制在于解除PD - 1/PD - L1介导的免疫抑制。T细胞表面的PD - 1受体与配体PDL1、PDL2结合后，会抑制T细胞增殖和细胞因子生成。部分肿瘤细胞会上调PD1配体，通过该通路信号传导抑制激活的T细胞对肿瘤的免疫监视。而特瑞普利单抗可与T细胞表面的PD1结合，阻断其与配体PD - L1和PDL2的结合，消除PD - 1信号通路的免疫抑制，进而促进T细胞增殖，激活细胞功能，增强T细胞杀伤肿瘤细胞的能力，抑制肿瘤生长。

　　药品基本信息

　　名称

　　通用名：特瑞普利单抗注射液

　　商品名：拓益

　　全部名称：特瑞普利单抗、特瑞普利单抗注射液、拓益、Toripalimab

　　剂型与成分

　　剂型：注射剂

　　活性成份：特瑞普利单抗，通过DNA重组技术由中国仓鼠卵巢细胞制得。

　　辅料：一水合枸橼酸、二水合枸橼酸钠、氯化钠、甘露醇、聚山梨酯80。

　　性状

　　本品为无色或淡黄色澄明液体，可带轻微乳光。

　　生产厂家

　　中国百济神州

　　有效期

　　36个月

　　适应症

　　适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

　　适用于含铂化疗失败(包括新辅助或辅助化疗12个月内进展)的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。需注意，以上适应症在中国是基于单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批准，完全批准取决于正在开展的确证性临床试验能否证实中国患者的长期临床获益。

　　适用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗。

　　联合顺铂和吉西他滨用于局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗。

　　联合紫杉醇和顺铂适用于不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞癌的一线治疗。

　　用法用量

　　推荐剂量

　　二线黑色素瘤、二线尿路上皮癌、二线鼻咽癌(单药治疗)：推荐剂量为3mg/kg，静脉输注每2周一次，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

　　局部复发或转移性鼻咽癌一线、不可切除的局部晚期/复发或转移性食管鳞癌一线：推荐剂量为固定剂量240mg，静脉输注每3周一次，至疾病进展或发生不可耐受的毒性。

　　给药方法

　　本品首次静脉输注时间至少60分钟。若第一次输注耐受性良好，第二次输注时间可缩短到30分钟。若患者对30分钟的输注也耐受良好，后续所有输注均可在30分钟完成。不得采用静脉推注或单次快速静脉注射给药。

　　药品稀释指导

　　从冰箱取出后应在24小时内完成稀释液的配制。

　　配药前肉眼检查药品有无颗粒物以及颜色变化。如观察到可见颗粒物或颜色异常应弃用药物。

　　本品不含防腐剂，无菌操作下，抽取所需体积的药物缓慢注入100ml生理盐水(0.9%氯化钠)输液袋中，配制成终浓度为1 - 3mg/ml的稀释液，轻轻翻转混匀，混匀后使用无菌过滤器(0.2或0.22μm)静脉滴注。

　　无菌操作下配制的稀释液，室温下放置不超过8小时(包括室温下贮存在输液袋的时间以及输液过程的持续时间)，在2 - 8℃下保存时间不超过24小时。如果冷藏，请在给药前使稀释液恢复至室温，不得冷冻保存。

　　不可与其他药品混合或稀释。

　　药瓶中剩余的药物不可重复使用。

　　特殊情况处理

　　已观察到接受本品治疗肿瘤的非典型反应，例如治疗最初几个月内肿瘤出现暂时增大或者出现新的小病灶，随后肿瘤缩小。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使有疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或永久停用，不建议增加或减少剂量。暂停给药或永久停用的指南可参考相关表格，有关免疫相关性不良反应管理的详细指南也有相应规定。

　　安全与疗效

　　2018年12月，作为国产PD1“拓益”，获得中国药监局批准。按照临床病理亚型分析，针对不同病理的黑色素瘤患者的客观反应率有所不同：皮肤型患者为31%，肢端型患者为14%，粘膜型患者为0%，原发灶不明患者为23.1%。中位随访期(相当于中位生存期)12.4个月，参加临床实验的患者最长活了20.5个月，最短活了9个月，平均生存期12.4个月。

　　2018年12月17日，君实生物研发的特瑞普利单抗(商品名：拓益)在中国获批上市。凭借其III期临床试验的显著效果，拓益正式在本土开启肿瘤优化治疗的新篇章。作为首个国产PD - 1抗体药物，拓益填补了国产PD - 1单抗的空白，标志着中国肿瘤免疫治疗水平更进一步，也预示着未来将有更多中国患者从既具有国际先进治疗水平，又属于中国人自己的PD - 1单抗药物中获益。

　　特殊人群用药

　　肝损伤

　　本品在中度或重度肝功能损伤患者中使用的安全性及有效性尚未建立，不推荐用于中、重度肝功能损伤的患者。轻度肝功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需进行剂量调整。

　　肾损伤

　　本品在中度或重度肾功能损伤患者中使用的安全性及有效性尚未建立，不推荐用于中、重度肾功能损伤的患者。轻度肾功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需进行剂量调整。

　　儿童人群

　　尚未确立本品在18岁以下儿童及青少年中的安全性和有效性，无相关数据。

　　老年人群

　　老年人(65岁及以上)建议在医生的指导下使用，无需进行剂量调整。本品目前单药治疗和联合化疗临床试验中≥65岁老年患者分别占所有患者数的23.2%和26.8%，未在老年患者中观察到明显安全性差异，临床研究中没有对老年患者进行特殊剂量调整。

　　不良反应

　　整体情况

　　本品单药治疗(n = 943)所有级别的不良反应发生率为94.4%。

　　发生率≥10%的不良反应

　　贫血、ALT升高、蛋白尿、AST升高、白细胞计数降低、血糖升高、TSH升高、甲状腺功能减退、皮疹、血胆红素升高、乏力、发热、瘙痒症、咳嗽、食欲下降、血甘油三酯升高、血肌酸磷酸激酶升高。

　　3级及以上不良反应

　　发生率为31.2%，发生率≥1%的有贫血、低钠血症、脂肪酶升高、高血压、感染性肺炎、淀粉酶升高、血糖升高、ALT升高、AST升高、血胆红素升高、血甘油三酯升高、血小板减少症、淋巴细胞计数降低。导致停药的不良反应发生率为9.5%。

　　禁忌

　　对活性成份或【成份】所列的任何辅料存在超敏反应的患者禁用。

　　贮存方法

　　于2 - 8℃避光保存、运输，不可冷冻。

　　药物相互作用

　　特瑞普利单抗是一种人源化单克隆抗体，尚未进行与其他药物药代动力学相互作用研究。因单克隆抗体不经细胞色素P450(CYP)酶或其他药物代谢酶代谢，所以合并使用的药物对这些酶的抑制或诱导作用预期不会影响本品的药代动力学。但应避免在开始本品治疗前使用全身性皮质类固醇及其他免疫抑制剂，因其可能干扰本品药效学活性。不过，如果为了治疗免疫相关性不良反应，可在开始本品治疗后使用全身性皮质类固醇及其他免疫抑制剂(参见【注意事项】)。

　　注意事项

　　免疫相关不良反应

　　接受特瑞普利单抗治疗的患者可发生免疫相关不良反应，包括严重和致死病例，可发生在治疗期间及停药以后，可能累及任何组织器官。对于疑似免疫相关不良反应，应充分评估以排除其他病因。大多数免疫相关不良反应是可逆的，可通过中断特瑞普利单抗、皮质类固醇治疗和/或支持治疗来处理。整体而言，对于大部分3 - 4级及某些特定的2级免疫相关不良反应需暂停给药;对于4级及某些特定的3级免疫相关不良反应需永久停药;对于3 - 4级及某些特定的2级免疫相关不良反应，给予1 - 2mg/kg/天强的松等效剂量及其他治疗，直至改善到≤1级。皮质类固醇需至少一个月的时间逐渐减量直至停药，快速减量可能引起不良反应恶化或复发。如果不良反应在皮质类固醇治疗后继续恶化或无改善，则应增加非皮质类固醇类别的免疫抑制剂治疗。

　　特瑞普利单抗给药后任何复发性3级免疫相关不良反应，末次给药后12周内2 - 3级免疫相关不良反应未改善到0 - 1级(除外内分泌疾病)，以及末次给药12周内皮质类固醇未能降至≤10mg/天强的松等效剂量，应永久停药。

　　各类免疫相关性病症

　　免疫相关性肺炎：有肺炎报告，包括死亡病例。应密切监测患者的症状(如呼吸困难、缺氧)、体征及影像检查(如局部毛玻璃样改变，斑块样浸润等)，并排除其他可能的病因。对2级免疫相关性肺炎，暂停本品治疗;3 - 4级或复发性≥2级免疫相关性肺炎，应永久停用本品(参见【用法用量】)。

　　免疫相关性腹泻及结肠炎：有免疫相关性腹泻报告。监测患者是否有腹泻和其他肠炎症状，如腹痛、粘液血便，排除感染和基础疾病相关的病因。2 - 3级免疫相关性结肠炎，暂停本品治疗;4级免疫相关性结肠炎，应永久停用本品(参见【用法用量】)。

　　免疫相关性肝炎：有肝炎报告。应定期(每个月)监测患者肝功能的变化及肝炎相应的症状和体征，排除感染及与基础疾病相关的病因。如发生免疫相关性肝炎，应增加肝功能检测频率。2级免疫相关性肝炎，暂停本品治疗;3 - 4级免疫相关性肝炎，应永久停用本品(参见【用法用量】)。

　　免疫相关性肾炎：有肾炎报告。应定期(每个月)监测患者肾功能的变化及肾炎相应的症状和体征。如发生免疫相关性肾炎，应增加肾功能检测频率。多数出现血清肌酐升高的患者无临床症状，应排除肾功能损伤的其他病因。2 - 3级血肌酐升高，应暂停本品治疗;4级血肌酐升高，应永久停用本品(参见【用法用量】)。

　　免疫相关性心肌炎：有心肌炎报告。如果患者出现心肌炎的症状和体征，应密切监测，将患者转至心内科进行评估并及时治疗。2级心肌炎，应暂停本品治疗;3 - 4级免疫相关性心肌炎，应永久停用本品(参见【用法用量】)。

　　免疫相关性肌炎：有肌炎报告。如果患者出现肌炎的症状和体征，应密切监测，增加血清肌酸激酶和肾功能检测频率。多数出现血清肌酸激酶及其同工酶升高的患者无临床症状。2级肌炎，应暂停本品治疗;3 - 4级免疫相关性肌炎，应永久停用本品(参见【用法用量】)。

　　免疫相关性内分泌疾病

　　甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退：有甲状腺功能紊乱报告，包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退及甲状腺炎。应密切监测患者甲状腺功能的变化及相应的临床症状和体征。对于症状性2 - 3级甲状腺功能减退，应暂停本品治疗，并根据需要开始甲状腺激素替代治疗;对于症状性2 - 3级甲状腺亢进，应暂停本品治疗，并根据需要给予抗甲状腺药物。如果怀疑有甲状腺急性炎症，可考虑暂停本品并给予激素治疗。当甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进的症状改善及甲状腺功能检查恢复，可根据临床需要重新开始本品治疗。对于危及生命的甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，须永久停用本品。应继续监测甲状腺功能，确保恰当的激素替代治疗(参见【用法用量】)。

　　高血糖症及I型糖尿病：有高血糖及I型糖尿病报告。应密切监测患者的血糖水平及相关的临床症状和体征。根据临床需要给予胰岛素替代治疗。对于血糖控制不好的I型糖尿病，应暂停本品，胰岛素替代治疗直至症状缓解。对于危及生命的4级I型糖尿病，须永久停用本品。应继续监测血糖水平，确保适当的胰岛素替代治疗(参见【用法用量】)。

　　肾上腺功能不全：有肾上腺功能不全报告。应密切监测患者肾上腺皮质功能不全的症状和体征。对于症状性2级肾上腺功能不全，应暂停本品治疗，并根据临床需要给予生理性皮质类固醇替代治疗至症状缓解。对于3 - 4级肾上腺功能不全必须永久停用本品。应继续监测肾上腺功能和激素水平，确保恰当的皮质类固醇替代治疗(参见【用法用量】)。

　　垂体功能不全：有垂体功能不全报告。应密切监测垂体炎患者的症状和体征(包括垂体功能减退和继发性肾上腺功能不全)，并排除其他病因。对于症状性2 - 3级垂体炎，应暂停给药并根据临床需要给予激素替代治疗。如果怀疑急性垂体炎，可给予皮质类固醇治疗。对于危及生命的4级垂体炎，必须永久停用本品。应继续监测肾上腺功能和皮质激素水平，确保恰当的皮质类固醇替代治疗(参见【用法用量】)。

　　免疫相关性皮肤不良反应：有皮肤不良反应报告。对1 - 2级皮疹，可继续本品治疗，并对症治疗或进行局部皮质类固醇治疗;3级皮疹，暂停本品治疗，对症治疗;4级皮疹、确诊的SJS或TEN，应永久停用本品(参见【用法用量】)。

　　其他免疫相关性不良反应

　　血小板减少症：有血小板减少症报告，包括死亡病例。应密切监测患者血小板水平及有无出血倾向的症状和体征，如牙龈出血、瘀斑、血尿等症状，排除其他病因及合并用药因素。3级血小板减少，暂停用药，对症支持治疗，直至改善至0 - 1级，根据临床判断是否可重新开始本品治疗;4级血小板减少，永久停药并积极对症处理，必要时给予皮质类固醇治疗(参见【用法用量】)。

　　胰腺炎：有胰腺炎报告。2 - 3级血淀粉酶升高或脂肪酶升高或2级胰腺炎，应暂停本品治疗;4级血淀粉酶升高或脂肪酶升高、3 - 4级胰腺炎，应永久停用本品(参见【用法用量】)。

　　其他：对于未包括在以上所列出的疑似免疫相关的不良反应，应充分评估以排除其他病因。根据不良反应的严重程度，首次发生的2 - 3级不良反应，应暂停本品治疗并给予皮质类固醇。若病情改善，可在皮质类固醇减量后重新开始本品治疗。对于4级其他不良反应或复发性3级不良反应、3 - 4级脑炎，应永久停用本品(参见【用法用量】)。如果同时发生葡萄膜炎及其他免疫相关不良反应，应检测是否发生了伏格特 - 小柳 - 原田综合征，需全身使用皮质类固醇治疗以防止永久失明。在接受包括本品在内的PD - 1抑制剂治疗的患者中有实体器官移植排斥反应报告，均有致命和严重并发症报道。在这些患者中应权衡本品治疗的获益与可能的器官排斥风险，需要密切监测患者的移植排斥相关并发症，并及时进行干预。

　　输液反应

　　对于2级输液反应，在密切监测下可继续接受本品治疗或暂停给药，后续治疗可考虑使用解热镇痛类抗炎药和抗组胺类药物预防;≥3级输液反应，必须立即停止输液，给予对症支持治疗并永久停药(参见【用法用量】)。

　　对驾驶或操作机器能力的影响

　　基于本品可能出现疲劳等不良反应，建议患者在驾驶或操作机器期间慎用本品，直至确定本品不会对其产生不良影响。

　　配伍禁忌

　　在没有进行配伍性研究的情况下，本品不得与其他医药产品混合。本品不应与其它医药产品经相同的静脉通道合并输注。

　　孕妇及哺乳期妇女用药

　　妊娠

　　尚无妊娠妇女使用本品治疗的数据。动物研究已显示PD - 1阻断性抗体具有胚胎胎儿毒性。已知人IgG4会穿过胎盘屏障，作为一种IgG4，本品可能会经母体传输给发育中的胎儿。除非临床获益大于潜在风险，不建议在妊娠期间使用本品治疗。

　　哺乳

　　尚不清楚本品是否能分泌到母乳中，以及本品对母乳喂养的婴幼儿及母乳产量的影响。由于人IgG会分泌到母乳中，本品对母乳喂养的婴幼儿可能存在潜在的风险，故建议哺乳期妇女在接受本品治疗期间及末次给药后至少4个月内停止哺乳。

　　避孕

　　育龄妇女在接受本品治疗期间及末次给药后至少4个月内应采取有效避孕措施。

　　生育力

　　尚未开展研究评估本品对生育力的影响，本品对男性和女性生育力的影响不详。

　　特瑞普利单抗为肿瘤患者带来了新的治疗希望，但在使用过程中，患者和医护人员都应严格遵循医嘱，密切关注用药反应，确保治疗的安全和有效。