依那西普（Etanercept）

依那西普是一种重要的生物制剂药物，通过抑制肿瘤坏死因子(TNF)的活性来减轻炎症反应，从而治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病。其用法用量需严格遵循医嘱，并注意相关的注意事项和禁忌。

药品称呼

通用名：注射用依那西普

商品名：Enbrel

全部名称：注射用依那西普，依那西普，恩利，Etanercept，Enbrel

规格

25mg，8只装。

禁忌

1、对本品中活性成份或其他任何成份过敏者。

2、脓毒血症患者或存在脓毒血症风险的患者。

3、对包括慢性或局部感染在内的严重活动性感染的患者不能使用本品治疗。

贮藏

本品使用前于2°C – 8°C冰箱内贮存。不得冷冻。

本品溶解后应立即使用。已证明在2°C – 8°C的条件下可保持48小时的化学和物理稳定, 然而从微生物学角度考虑，本品应立即使用。如果不能及时使用，应将西林瓶中溶解后的依那西普注射液贮存于2°C – 8°C冰箱内，最长可保存6小时。如未能在6小时内使用，应将溶液丢弃。在注射前，应使冷藏的溶液达到室温。

药物相互作用

1、依那西普和阿那白滞素联合治疗

(1)与单独使用依那西普或者阿那白滞素治疗的患者相比，两种药物同时治疗时患者严重感染的发生率更高(历史数据)。

(2)另外，在一项双盲安慰剂对照的试验中，与单独使用依那西普的患者相比，接受基础甲氨蝶呤治疗的患者同时使用依那西普和阿那白滞素后，严重感染(7%)和中性粒细胞减少的发病率增高。尚未证实依那西普和阿那白滞素联合用药可以增加临床效果，因此不推荐使用。

2、依那西普和阿巴西普(abatacept)联合治疗

在临床研究中，依那西普和阿巴西普(abatacept)联合治疗导致严重不良事件的发生率增加，并未证实这种联合疗法可以增加临床效果，因此不推荐使用。

3、依那西普和柳氮磺胺吡啶联合治疗

在临床试验中，接受确定剂量柳氮磺胺吡啶治疗的成年患者合并使用依那西普后，与单用依那西普和单用磺胺类药物相比，合并用药患者的平均白细胞计数显著下降。尚未明确这一发现的临床意义。当考虑和柳氮磺胺吡啶联合治疗时医生应小心使用。

4、无药物相互作用

(1)临床试验发现，依那西普与糖皮质激素、水杨酸盐类药物(除柳氮磺胺吡啶外)、非甾体抗炎药(NSAIDs)、镇痛药或甲氨蝶呤合并使用时未见药物相互作用。

(2)未发现与甲氨蝶呤，地高辛或华法林合并用药时出现有临床意义的药代动力学药物-药物相互作用。

作用机制

类风湿关节炎和强直性脊柱炎的关节病理多数是由前炎性分子介导的，这些分子与一个由肿瘤坏死因子（TNF）控制的网络相联系。TNF是类风湿性关节炎炎性反应中一个主导作用的细胞因子。在强直性脊柱炎患者的血清和滑膜组织也可以发现TNF水平升高。

依那西普是细胞表面TNF受体的竞争性抑制剂，可以抑制TNF的生物活性，从而阻断了TNF介导的细胞反应。依那西普可能还参与调节由TNF诱导或调节的其它下游分子（如：细胞因子、黏附分子或蛋白酶）控制的生物反应。

完整说明书详情：

　　适应症

　　1、类风湿关节炎(RA)：

　　(1)中度至重度活动类风湿关节炎的成年患者，对包括甲氨蝶呤(如果不禁忌使用)在内的DMARD(改善病情的抗风湿药)无效时，可用依那西普与甲氨蝶呤联用治疗。

　　(2)已证实依那西普单独使用或与甲氨蝶呤联用时，可降低x线检测相的关节损害进展率，并改善关节功能。

　　2、强直性脊柱炎(AS)：

　　重度活动性强直性脊柱炎的成年患者对常规治疗无效时可使用依那西普治疗。

　　用法用量

　　本品不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，请阅读具体药物说明书使用，或遵医嘱。

　　依那西普注射液：

　　1、本品需在有诊断和治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎经验的专科医生的指导下使用。

　　2、尚未进行药物相容性研究，禁止将依那西普与其他药物混合使用。

　　3、本品的制备和使用方法请参见说明书的“依那西普注射液的使用说明”部分。

　　4、成人(18-64岁)：

　　(1)类风湿关节炎：推荐剂量为25mg每周二次(间隔72-96小时)或50mg每周一次，已证实50mg每周一次的给药方案是安全有效的。

　　(2)强直性脊柱炎：推荐剂量为25mg每周二次(间隔72-96小时)或50mg每周一次。

　　5、老年患者(≥65岁)：无需进行剂量调整。

　　用法用量与18-64岁的成人相同。

　　6、肝肾功能损害的患者：无需进行剂量调整。

　　7、注射部位：

　　(1)本品的注射部位为大腿、腹部和上臂，注射方式为皮下注射。

　　每次在不同部位注射，与前次注射部位至少相距3cm。

　　禁止注射于皮肤柔嫩、瘀伤、发红或发硬部位。

　　注射部位的选择和注射方法的详细信息请参见“依那西普注射液的使用说明”。

　　(2)注射前，一次性的预填充注射液需先达到室温(大约15-30分钟)。

　　在达到室温的过程中针头的保护盖不应移除，溶液澄清、无色或淡黄色溶液，或包含小的透明或白色的蛋白粒。

　　注射用依那西普：

　　本品需在有诊断和治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎经验的专科医生的指导下使用。

　　尚未进行药物相容性研究，禁止将依那西普与其他药物混合使用。

　　本品的制备和使用方法请参见说明书的“注射用依那西普的使用说明”部分。

　　1、成人(18-64岁)：

　　(1)类风湿关节炎：推荐剂量为25mg每周二次(间隔72-96小时)或50mg每周一次，已证实50mg每周一次的给药方案是安全有效的(参见药理毒理部分)。

　　(2)强直性脊柱炎推荐剂量为25mg每周二次(间隔72-96小时)或50mg每周一次。

　　2、老年患者(≥65岁)：无需进行剂量调整。

　　用法用量与18-64岁的成人相同。

　　3、肝肾功能损害的患者：无需进行剂量调整。

　　4、注射部位：本品的注射部位为大腿、腹部和上臂，注射方式为皮下注射。

　　每次在不同部位注射，与前次注射部位至少相距3cm。

　　禁止注射于皮肤柔嫩、瘀伤、发红或发硬部位。

　　注射部位的选择和注射方法的详细信息请参见“注射用依那西普的使用说明”。

　　5、处置：将1ml的注射用水缓慢无菌地注射入瓶中，复溶依那西普冻干粉末。

　　温和地旋转以避免过多的泡沫。

　　一些泡沫的产生是正常得。

　　避免摇动或剧烈地搅动。

　　复溶所需时间通常小于10分钟。

　　依那西普复溶前必须冷藏在2℃-8℃，不得冷冻。

　　在使用前依那西普冻干粉需用1ml的溶剂复溶。

　　本品溶解后应立即使用。

　　如果不立即使用，应将西林瓶中溶解后的依那西普注射液贮存于2℃–8℃冰箱内，最长可保存6小时。

　　如未能在6小时内使用，应将溶液丢弃。

　　在注射前，应使冷藏的溶液达到室温。

　　溶剂的预填充注射器橡皮塞中含有橡胶(干燥天然橡胶)。

　　在接触或使用依那西普之前，患者或护理人员应联系医生询问如何处置已知或可能对橡胶产生的过敏反应(变态反应)。

　　不良反应

　　1、成人患者：在针对类风湿性关节炎患者的临床对照研究中，治疗组和安慰剂治疗组中因不良反应而中止治疗的患者比例相同。

　　2、安全信息汇总：

　　(1)最常见的不良反应报告为注射部位反应(比如疼痛，肿胀，瘙痒，红斑和注射部位出血)，感染(比如上呼吸道感染，支气管炎，膀胱感染和皮肤感染)，变态反应，自身抗体形成，瘙痒和发热。

　　(2)依那西普也有严重不良反应的报道。

　　肿瘤坏死因子抑制剂，比如依那西普，会影响免疫系统，他们的使用也许会影响患者自身对感染和肿瘤的抵抗能力。

　　依那西普治疗后出现严重感染的患者小于1/100。

　　安全性报告中也包含致命或威胁生命的感染和脓毒血症。

　　使用依那西普的患者也有各种恶性肿瘤的报告，包括乳腺癌、皮肤癌和淋巴瘤。

　　(3)也有严重的血液系统、神经系统异常以及自身免疫反应的报告。

　　这些包括罕见的全血细胞减少和非常罕见的再生障碍性贫血。

　　使用依那西普的患者还有中枢和外周神经系统脱髓鞘病变的报告，分别为罕见和非常罕见。

　　另外还有罕见的狼疮，狼疮相关表现和血管炎的报告。

　　3、下述不良反应是基于在成人进行的临床试验报告和上市后监测报告。

　　在各器官系统中，将不良反应按发生率(可能出现该不良反应的患者数)高低分类列出，分类标准如下：很常见(>1/10);常见(>1/100，<1>1/1000，<1>1/10000，<1/1000);非常罕见(<1/10000);未知：(临床试验中不能准确评估发生率)。

　　(1)良性、恶性和性质不明的肿瘤(包括囊肿和息肉)

　　少见：非黑色素瘤皮肤癌。

　　罕见：黑色素瘤;淋巴瘤。

　　未知：Merkel细胞癌;白血病。

　　(2)感染和侵染

　　很常见：感染(包括上呼吸道感染、支气管炎、膀胱炎、皮肤感染)。

　　少见：严重感染(包括肺炎、蜂窝组织炎、脓毒性关节炎、脓毒血症和寄生虫感染)。

　　罕见：结核病、机会致病菌感染(包括侵袭性真菌、原虫、细菌和非典型分枝杆菌感染和军团菌属)。

　　未知：利斯塔氏菌属。

　　(3)血液及淋巴系统异常

　　少见：血小板减少。

　　罕见：贫血，白细胞减少，中性粒细胞减少，全血细胞减少。

　　非常罕见：再生障碍性贫血。

　　(4)免疫系统异常

　　常见：变态反应，自身抗体形成。

　　少见：系统性血管炎(包括抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性血管炎)。

　　罕见：严重变态/过敏反应(包括血管性水肿，支气管痉挛)，类肉状瘤病。

　　未知：巨噬细胞活化综合征。

　　(5)神经系统异常

　　罕见：痫性发作，中枢神经系统脱髓鞘病变，包括多发性硬化或局部神经脱髓鞘病变，例如视神经炎和横贯性脊髓炎(参见“注意事项”)。

　　非常罕见：外周神经脱髓鞘性病变，包括格林巴利综合征，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，脱髓鞘性多发性神经病和多灶性运动神经病。

　　(6)呼吸道、胸腔和纵隔异常

　　少见：间质性肺病(包括肺炎和肺纤维化)。

　　(7)肝胆异常

　　罕见：肝酶升高、自身免疫性肝炎。

　　(8)皮肤及皮下组织异常

　　常见：瘙痒。

　　少见：血管性水肿、荨麻疹、皮疹、银屑病样皮疹、银屑病(包括新发或加重和脓疱，主要在手掌或脚掌)。

　　罕见：皮肤血管炎(包括白细胞破裂性脉管炎)、Stevens-Johnson综合征、多形性红斑。

　　非常罕见：中毒性表皮坏死溶解。

　　(9)肌肉骨骼，结缔组织和骨骼异常

　　罕见：亚急性皮肤型红斑狼疮，盘状红斑狼疮，狼疮样综合症。

　　(10)全身性异常和注射部位反应

　　很常见：注射部位反应(包括出血、淤血、红斑、瘙痒、疼痛、肿胀)。

　　常见：发热。

　　(11)心脏异常

　　罕见：充血性心力衰竭加重(参见“注意事项”)。

　　(12)眼部异常

　　少见：葡萄膜炎，巩膜炎。

　　4、其他不良反应

　　(1)恶性肿瘤和淋巴组织增生疾病

　　在4114名类风湿关节炎患者使用本品达6年的临床试验中，观察到各种新生恶性肿瘤129例，其中包括联合甲氨蝶呤和依那西普治疗2年的活性对照试验的231名患者。

　　这些临床试验中所观察到的比率和发病率与对全体人口的研究期望值相同。

　　在一项351名采用依那西普治疗2年以上的强直性脊柱炎患者的研究中，依那西普治疗组报告了6例恶性肿瘤。

　　在治疗其它适应症的患者中，报告了32例恶性肿瘤和43例非黑色素瘤皮肤癌。

　　在采用依那西普治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎和其他适应症的临床试验中，7416名患者中总共报告了18例淋巴瘤。

　　上市后也报告了各种肿瘤，包括乳腺癌、肺癌和淋巴瘤(参见“特别警告”)。

　　一项临床试验中，曾有治疗Wegener肉芽肿患者出现恶性肿瘤的报告(参见临床试验)。

　　(2)注射部位反应

　　与安慰剂相比，使用依那西普治疗的风湿疾病患者的注射部位反应发生率明显增高(依那西普治疗组36%，安慰剂组9%，包括红斑和/或瘙痒、疼痛或肿胀)。

　　注射部位反应通常在第一个月发生，且发生频率在第一个月最高，随后逐渐降低。

　　注射部位反应的平均持续时间为3-5天。

　　依那西普治疗组出现注射部位反应的患者大多数未予治疗，给予治疗者中多数接受局部用药，例如糖皮质激素或者口服抗组胺药。

　　除此之外，部分患者还出现注射部位反应再现，即在最近一次的注射点有皮肤反应同时在多数的先前注射点也出现注射部位反应。

　　这种反应一般为一过性的，而且治疗后不再复发。

　　在斑块型银屑病患者中进行的对照试验表明，在给药的前12周内依那西普治疗组患者中约有13.6%，安慰剂治疗组中约有3.4%出现注射部位反应。

　　上市后曾观察到与依那西普治疗有关的注射部位的出血和瘀血。

　　(3)严重感染

　　在类风湿关节炎患者的对照试验中，当依那西普治疗组和安慰剂组的治疗暴露时间相同时，两组报告严重感染(致命的、威胁生命的、需要住院的或需要抗生素静脉给药的)和非严重感染的发生率相当。

　　最常见的非严重感染是上呼吸道感染。

　　依那西普治疗达48个月的类风湿关节炎患者中出现严重感染的比例为6.3%，包括脓肿(各种部位)、菌血症、支气管炎、滑囊炎、蜂窝组织炎、胆囊炎、腹泻、憩室炎、心内膜炎(疑似)、胃肠炎、乙型肝炎、带状疱疹、腿部溃疡、口腔感染、骨髓炎、耳炎、腹膜炎、肺炎、肾盂肾炎、脓毒血症、脓毒性关节炎、鼻窦炎、皮肤感染、皮肤溃疡、尿道感染、血管炎以及伤口感染等。

　　在为期2年的活性对照试验中分别给予受试者依那西普、甲氨蝶呤或依那西普与甲氨蝶呤联用，三个治疗组发生严重感染的发生率相似，但不能排除依那西普与甲氨蝶呤联用与感染发生率的增加有关。

　　在斑块型银屑病患者中进行的24周安慰剂对照试验中，依那西普治疗组与安慰剂治疗组的感染发生率相似。

　　依那西普治疗组患者出现的严重感染包括：蜂窝组织炎、胃肠炎、肺炎、胆囊炎、骨髓炎、胃炎、阑尾炎、链球菌导致的筋膜炎、肌炎、脓毒血症性休克、憩室炎，以及脓肿。

　　在双盲开放标签的银屑病关节炎试验中，1例患者报告严重感染(肺炎)。

　　曾有使用依那西普发生严重和致命感染的报告，报告的病原包括细菌、分枝杆菌(含结核病)、病毒和真菌。

　　一些病例发生于开始使用依那西普治疗后的数周内，这些患者除了类风湿关节炎之外还患有基础疾病(糖尿病、充血性心力衰竭、活动性或慢性感染)。

　　一项临床试验表明，依那西普治疗可能增加患有脓毒血症患者的死亡率。

　　曾有机会致病菌感染的报告，包括侵袭性真菌感染、寄生虫(包括原虫)感染、细菌感染(包括利斯塔氏菌属和军团病杆菌属)以及非典型分枝杆菌感染。

　　在一项综合的临床试验数据中，15402名依那西普治疗患者出现机会致病菌感染的总体发生率为0.09%。

　　调整后暴露率是每100个患者年中发生0.06个事件。

　　上市后，全球范围内出现机会致病菌感染的病例中约有一半为侵袭性真菌感染。

　　最常报告的侵袭性真菌感染为肺囊虫属和曲霉菌属。

　　侵袭性真菌感染导致了一半以上机会致病菌感染患者的死亡。

　　主要的致命性结果出现在肺孢子虫性肺炎、未确定的系统性真菌感染以及曲霉菌病的患者中(参见“注意事项”)。

　　(4)自身抗体

　　在多个时间点对患者的血清样本进行自身抗体检测。

　　依那西普治疗组类风湿关节炎患者抗核抗体(ANA)(滴度≥1：40)的阳性比例(11%)大于安慰剂治疗组(5%)。

　　通过放射性免疫测定法(依那西普治疗组15%，安慰剂治疗组4%)和绿蝇短膜豆分析法(依那西普治疗组3%，安慰剂治疗组0%)测得依那西普治疗患者抗双链DNA抗体阳性的比例较高。

　　依那西普治疗患者产生抗心磷脂抗体的增加比例与安慰剂组相似。

　　长期使用依那西普治疗对自身抗体产生的影响未知。

　　罕见报告患者(包括类风湿因子阳性患者)产生其他自身抗体的同时出现狼疮样综合征或皮疹，这些皮疹与亚急性皮肤红斑狼疮或盘状红斑狼疮的临床表现和活组织检查相似。

　　(5)全血细胞减少和再生障碍性贫血：上市后曾报告全血细胞减少症和再生障碍性贫血的病例，有些造成了死亡。

　　(6)间质性肺病：上市后曾报告间质性肺病的病例(包括肺炎和肺纤维化)，有些造成了死亡。

　　(7)实验室评价：根据临床研究的结果，对患者除了仔细的医疗处置和监测外通常不需要进行特殊的实验室评价。

　　(8)依那西普和阿那白滞素联合治疗：在对同时接受依那西普和阿那白滞素治疗的患者进行研究时发现与单独使用依那西普相比，同时使用依那西普和阿那白滞素治疗时严重感染的发生率更高，并且有2%(3/139)的患者出现中性粒细胞减少(绝对中性粒细胞计数<1000/mm3)。

　　其中一名患者并发蜂窝组织炎，经住院治疗后康复。

　　(9)肝酶升高：在所有适应症的对照临床试验的双盲期，使用依那西普但不联合使用甲氨蝶呤的患者中，发生肝酶升高不良事件的频率(发生率)为0.54%(频率为少见)。

　　而在使用依那西普和甲氨蝶呤联合治疗的对照临床试验的双盲期，发生肝酶升高不良事件的频率(发生率)为4.18%(频率为常见)。

　　禁忌

　　1、对本品中活性成份或其他任何成份过敏者。

　　2、脓毒血症患者或存在脓毒血症风险的患者。

　　3、对包括慢性或局部感染在内的严重活动性感染的患者不能使用本品治疗。

　　贮存方法

　　使用前于2-8℃冰箱内贮存。不得冷冻。

　　适用人群

　　成人患者

　　药物相互作用

　　1、依那西普和阿那白滞素联合治疗：

　　(1)与单独使用依那西普或者阿那白滞素治疗的患者相比，两种药物同时治疗时患者严重感染的发生率更高(历史数据)。

　　(2)另外，在一项双盲安慰剂对照的试验中，与单独使用依那西普的患者相比，接受基础甲氨蝶呤治疗的患者同时使用依那西普和阿那白滞素后，严重感染(7%)和中性粒细胞减少的发病率增高。

　　尚未证实依那西普和阿那白滞素联合用药可以增加临床效果，因此不推荐使用。

　　2、依那西普和阿巴西普(abatacept)联合治疗：

　　在临床研究中，依那西普和阿巴西普(abatacept)联合治疗导致严重不良事件的发生率增加，并未证实这种联合疗法可以增加临床效果，因此不推荐使用。

　　3、依那西普和柳氮磺胺吡啶联合治疗：

　　在临床试验中，接受确定剂量柳氮磺胺吡啶治疗的成年患者合并使用依那西普后，与单用依那西普和单用磺胺类药物相比，合并用药患者的平均白细胞计数显著下降。

　　尚未明确这一发现的临床意义。

　　当考虑和柳氮磺胺吡啶联合治疗时医生应小心使用。

　　4、无药物相互作用：

　　(1)临床试验发现，依那西普与糖皮质激素、水杨酸盐类药物(除柳氮磺胺吡啶外)、非甾体抗炎药(NSAIDs)、镇痛药或甲氨蝶呤合并使用时未见药物相互作用。

　　(2)未发现与甲氨蝶呤，地高辛或华法林合并用药时出现有临床意义的药代动力学药物-药物相互作用。

　　有效期

　　36个月

　　剂型

　　注射剂

　　生产厂家

　　美国惠氏

　　成分

　　本品主要成分为依那西普

　　性状

　　依那西普注射液：澄清、无色至黄色溶液。 注射用依那西普：白色冻干粉。溶剂为澄清、无色液体。

　　注意事项

　　1、感染：由于依那西普的平均消除半衰期约为70小时(范围：7-300小时)，因此在使用依那西普治疗前、治疗中和治疗后，必须对患者的感染情况进行评价。

　　(1)曾有使用依那西普发生严重感染、脓毒血症、结核病和机会致病菌感染(包括侵袭性真菌感染)的报告。

　　这些感染是由细菌、分枝杆菌、真菌和病毒引起的。

　　在某些情况下，由于真菌和其他机会致病菌不能被识别导致治疗延误，有时导致死亡。

　　在很多报告中，患者也同时使用包括免疫抑制剂在内的药物治疗。

　　在评估患者感染情况时，相关机会致病菌对患者的风险也应考虑(如地方性真菌病)。

　　(2)需要对在依那西普治疗过程中出现新发感染的患者进行严密监测。

　　如果患者出现严重感染必须停止使用依那西普。

　　复发性或慢性感染的患者或存在可能导致患者易受感染的潜在条件(如晚期糖尿病或糖尿病控制不良)，当考虑使用依那西普治疗时，应谨慎使用。

　　2、结核病(TB)：已有报告使用TNF拮抗剂(包括依那西普)的患者出现结核病，包括弥散性结核和肺外表现。

　　结核病的出现可能是由于潜伏性结核感染的再活化或新的感染。

　　在开始使用依那西普治疗前，必须对结核病风险高的患者进行活动性或潜伏性结核感染的评估。

　　该评估包括结核病患者的个人信息及详细医疗史、以往与结核病人的接触史和以往和/或目前的免疫抑制治疗法。

　　所有患者需进行恰当的筛选试验，例如结合菌素皮肤试验及胸部X线检查(可以参考当地推荐的方法)。

　　处方医生应注意结合菌素皮肤试验出现假阴性的结果，特别是那些患有严重疾病或免疫缺陷的患者。

　　如果患者确诊为活动性结核感染，则禁止使用依那西普治疗。

　　在依那西普开始治疗前，必须预防潜伏性结核感染。

　　有些治疗前潜伏性结核感染检测为阴性的患者，使用依那西普后发展为活动性结核感染。

　　使用依那西普过程中医生应监测患者有活动性结核感染的体征和症状，包括那些潜伏性感染检测阴性的患者。

　　并应参考适用的当地治疗指南。

　　如果患者确诊为潜伏性结核病，则在开始使用依那西普前必须按照当地推荐的方法进行抗结核治疗。

　　在这种情况下，应慎重考虑使用依那西普治疗的受益/风险平衡。

　　类风湿关节炎患者结核感染的几率会更高。

　　应告知患者在使用依那西普治疗期间或治疗以后，患者若出现结核病(例如，持续性咳嗽、体重减轻和低热)的体征/症状均应寻求医学指导。

　　3、乙型肝炎复发：曾有慢性乙型肝炎病毒的携带者接受包括依那西普在内的TNF抑制剂治疗时出现乙肝病毒(HBV)激活的报告。

　　有HBV感染风险的患者在开始抗-TNF治疗前，必须对先前HBV感染情况进行评价。

　　尚不明确依那西普和HBV激活的因果关系，已确诊为HBV携带者的患者使用依那西普时，应谨慎使用。

　　如果HBV携带者使用依那西普治疗，应监测HBV感染激活的体征和症状，必要时应采取恰当的治疗。

　　4、丙型肝炎恶化：曾有使用依那西普治疗的患者出现丙型肝炎恶化的报告，但是尚不明确依那西普和丙型肝炎恶化的因果关系。

　　5、糖尿病患者的低血糖症：曾有患者使用糖尿病治疗药物后使用依那西普治疗出现低血糖症的报告，其中一些患者不得不减少使用抗糖尿病的药物。

　　6、依那西普和阿那白滞素联合治疗：与单独使用依那西普相比，依那西普和阿那白滞素联合治疗与严重感染和中性粒细胞减少风险增高相关。

　　并未证实这种联合疗法可以增加临床。

　　因此不推荐依那西普和阿那白滞素联合使用。

　　7、依那西普和阿巴他塞联合治疗：在临床研究中，依那西普和阿巴他塞联合治疗导致严重不良事件的发生率增加，并未证实这种联合疗法可以增加临床效果，因此不推荐使用。

　　8、变态反应：常有报道与依那西普使用相关的变态反应。

　　变态反应包括血管性水肿和荨麻疹，严重的此类反应曾有发生。

　　如果出现任何重度的变态或过敏反应，必须立即停止使用依那西普并进行适当的治疗。

　　9、免疫抑制：由于肿瘤坏死因子(TNF)可以介导炎症反应并调节细胞免疫反应，所以TNF抑制剂(包括依那西普)会影响患者对感染和恶性肿瘤的抵抗力。

　　在一项对49名接受依那西普治疗的类风湿关节炎患者的研究中，无证据显示其可能抑制迟发性超敏反应，免疫球蛋白水平降低或效应细胞群计数改变。

　　当患者明显暴露于水痘-带状疱疹病毒时应暂停使用依那西普，并应考虑使用水痘-带状疱疹免疫球蛋白预防治疗。

　　在免疫抑制或者慢性感染患者中依那西普的安全性和有效性尚不明确。

　　10、恶性肿瘤和淋巴组织增殖性疾病：

　　(1)实体瘤和恶性血液病(不包括皮肤癌)：

　　上市后曾有侵犯不同部位的恶性肿瘤的报告(包括乳腺癌、肺癌和淋巴瘤)。

　　在TNF抑制剂的临床试验中，与对照组相比TNF抑制剂治疗患者出现淋巴瘤的病例较多，但较为罕见，且安慰剂治疗患者的随访期比TNF抑制剂治疗患者的随访期短。

　　此外，长期处于高活性炎症疾病状态的类风湿关节炎患者的淋巴瘤风险增加，从而使风险评估更为复杂。

　　就目前所知情况，不能排除TNF抑制剂治疗患者出现淋巴瘤或其他恶性肿瘤的风险。

　　(2)皮肤癌：

　　曾报告采用TNF拮抗剂(包括依那西普)治疗的患者产生非恶性黑色素瘤皮肤癌(NMSC)。

　　在依那西普的临床试验中综合对照部分的结果发现，与对照组相比依那西普治疗组患者产生NMSC的病例较多，尤其在银屑病患者。

　　推荐所有患NMSC风险增高的患者进行周期性的皮肤检查。

　　在使用TNF-拮抗剂(包括依那西普)治疗的儿童和青少年患者中有致命恶性肿瘤(特别是何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤)的报告。

　　多数患者接受了免疫抑制剂的联合治疗。

　　11、疫苗接种：依那西普治疗过程中严禁使用活疫苗。

　　尚无接受依那西普治疗的患者由于接受活疫苗而发生二次传播感染的资料。

　　一项双盲、安慰剂对照的随机临床试验中，184例成年银屑病关节炎患者在第4周接受了多价肺炎球菌多糖疫苗，多数接受依那西普治疗的银屑病性关节炎患者能对肺炎球菌多糖疫苗产生的B细胞免疫应答，但是与未接受依那西普治疗的患者比较，总滴度略低，但少数患者滴度增加2倍，但其临床意义尚不明确。

　　12、自身抗体形成：依那西普治疗可能会产生自身抗体(参见“不良反应”)。

　　13、血液学反应：接受依那西普治疗的患者罕见报告出现全血细胞减少，非常罕见报告出现再生障碍性贫血，一些导致死亡。

　　有血恶液质病史的患者使用依那西普治疗时，应谨慎使用。

　　使用依那西普过程中，所有出现血恶液质或感染征兆(比如持续发热、咽喉痛、淤血、出血、苍白)的患者，应立即寻求医疗指导。

　　以上患者应当立即进行包括全血细胞计数在内的检查;如果确诊血恶液质，必须停止使用依那西普。

　　14、中枢神经系统(CNS)疾病：罕见报告依那西普治疗的患者出现中枢神经系统脱髓鞘病变(参见“不良反应”)。

　　虽然还没有依那西普用于多发性硬化症患者的临床试验，但其他TNF抑制剂对多发性硬化症患者的临床试验显示疾病活动性有所增加。

　　当对曾经或正患有中枢神经系统脱髓鞘疾病的患者或者被认为可能增加出现脱髓鞘疾病风险的患者开立处方时，应建议进行包括神经系统评估在内的详细风险/受益评估。

　　15、联合治疗：在类风湿关节炎患者中进行为期2年的对照临床试验表明，依那西普与甲氨蝶呤联合使用不会导致非预期的安全性事件，且依那西普与甲氨蝶呤联合使用的性特点与依那西普或甲氨蝶呤单独使用时报告的性特点相似。

　　目前正在进行长期联合用药性特点的评估。

　　依那西普与其他病情的抗风湿药物(DMARD)共同使用时，恩利的长期性还未确定。

　　尚未进行依那西普与银屑病的其他系统疗法或光疗法共同使用的研究。

　　16、肾和肝功能不全：根据药代动力学资料，肝或肾功能不全患者无需进行剂量调整;针对这些患者的临床经验有限。

　　17、充血性心力衰竭：心力衰竭(CHF)患者使用依那西普时，应特别谨慎。

　　上市后曾有使用依那西普的患者在有或无明显促发因素的情况下出现充血性心力衰竭加重的报告。

　　两项用于评价依那西普治疗心力衰竭患者的大规模临床试验因缺乏疗效而终止。

　　尽管不是最终结论，但其中一项试验的资料显示使用依那西普治疗的患者可能存在加重充血性心力衰竭的倾向。

　　18、酒精性肝炎：在一项Ⅱ期随机安慰剂对照的研究中，对48例患有中度或重度酒精性肝炎【终末期肝病模型(MELD)的平均评分=25】的住院病人进行依那西普或安慰剂治疗。

　　结果显示，依那西普治疗无效，并且治疗6个月后，依那西普用药组的死亡率明显较高。

　　恩利治疗组的感染发生率也较高。

　　所以，不推荐酒精性肝炎病人使用依那西普治疗。

　　对于患有中度或重度酒精性肝炎的患者使用依那西普治疗时，医生应谨慎使用。

　　19、Wegener’s氏肉芽肿：在一项平均持续时间为25个月安慰剂对照试验中，89名成年患者接受依那西普和标准疗法(包括环磷酰胺、甲氨蝶呤和糖皮质激素)，结果并未显示依那西普对Wegener’s氏肉芽肿的治疗。

　　依那西普治疗组出现各种类型非皮肤恶性肿瘤的发生率显著高于对照组。

　　不推荐使用依那西普治疗Wegener’s氏肉芽肿。

　　20、治疗糖尿病患者的低血糖：有报告对于接受糖尿病治疗的患者，开始使用依那西普后会伴有低血糖，需要对一些患者减少治疗糖尿病药物的使用。

　　21、对驾驶和机械操作能力的影响：尚未进行针对驾驶和机械操作能力影响程度的研究。

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