达沙替尼：白血病治疗的新希望与全面解析

　　在当今医学飞速发展的时代，针对各类疾病的特效药物不断涌现，为患者带来了更多康复的希望。其中，达沙替尼作为一种新型的第二代双重酪氨酸激酶抑制剂，在治疗特定白血病方面展现出了卓越的疗效，发挥着至关重要的作用。它独特的全新分子结构，使其能够有效克服耐药问题，为众多白血病患者带来了新的生机。接下来，一帮医为各位患者深入、全面地介绍达沙替尼的详细信息。

　　一、药品基本信息

　　(一)药品称呼

　　通用名称：达沙替尼

　　商品名称：Sprycel

　　全部名称：达沙替尼、施达赛、依尼舒、Dasatinib、Spryce、Dasanix

　　(二)规格

　　达沙替尼片有三种规格：

　　20mg

　　50mg

　　70mg

　　(三)禁忌

　　对达沙替尼或任何一种辅料过敏的患者，严禁使用本品。

　　(四)贮藏

　　为了确保药品的质量和稳定性，达沙替尼需要遮光、密封，并在常温(10 - 30℃)下保存。

　　二、达沙替尼作用机制

　　(一)抑制多种激酶

　　达沙替尼属于蛋白激酶抑制剂，它能够精准地抑制BCR - ABL激酶和SRC家族激酶，以及许多其他选择性的致癌激酶，如c - KIT、ephrin(EPH)受体激酶和PDGFβ受体。它是一种强效的、次纳摩尔(subnanomolar)的BCR - ABL激酶抑制剂，在0.6 - 0.8nM的浓度下就具有强大的活性，并且能与BCR - ABL酶的无活性及有活性构型紧密结合。

　　(二)体外研究活性

　　在体外研究中，达沙替尼在表达各种伊马替尼敏感和耐药疾病的白血病细胞系中都表现出了显著的活性。这些非临床研究结果表明，达沙替尼可以有效克服由多种原因导致的伊马替尼耐药问题，包括BCR - ABL过表达、BCR - ABL激酶区域突变、激活包括SRC家族激酶(LYN，HCK)在内的其他信号通道，以及多药耐药基因过表达。此外，达沙替尼还可在次纳摩尔浓度下抑制SRC家族激酶。

　　(三)体内试验效果

　　在使用鼠CML模型所单独进行的体内试验中，达沙替尼展现出了令人瞩目的效果。它能够防止慢性期CML向急变期进展，同时显著延长了荷瘤小鼠(源于生长在不同部位的患者CML细胞系，包括中枢神经系统)的生存期。

　　三、安全与疗效

　　(一)临床试验设计

　　为了验证达沙替尼的疗效，进行了一项临床试验。该试验纳入了119例对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病(CML)患者，其中慢性期59例、加速期25例、急变期35例。慢性期患者剂量为100 mg每日1次，加速期及急变期患者剂量为70 mg每日2次。

　　(二)试验结果肯定疗效

　　试验结果显示，施达赛(达沙替尼)治疗对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者具有持久的疗效。其中，慢性期、加速期、急变期疗程中位数分别为19.32、20.99及3.22个月。

　　慢性期患者：完全血液学缓解(CHR)率为91.5%，获得主要细胞遗传学缓解(MCyR)30例(50.8%)，其中25例(42.4%)为完全细胞遗传学缓解(CCyR)，达到主要细胞遗传学缓解的中位时间为12.1周。

　　加速期患者：CHR率、主要血液学缓解(MaHR)率分别为52.0%、84.0%，获得主要细胞遗传学缓解10例，其中9例为完全细胞遗传学缓解;加速期患者中位无进展生存期(PFS)期为25.7个月。

　　急变期患者：CHR率、MaHR率分别为17.1%、31.4%，达到CHR、MaHR的中位时间均为12.1周;8例急变期患者获得主要细胞遗传学缓解，主要细胞遗传学缓解的中位持续时间为13.2个月;急变期患者的中位PFS、总生存期(OS)期分别为4.3、16.7个月。

　　四、适应症

　　达沙替尼主要用于治疗对甲磺酸伊马替尼耐药，或不耐受的费城染色体阳性(Ph+)慢性髓细胞白血病(CML)慢性期、加速期和急变期(急粒变和急淋变)成年患者。

　　五、用法用量

　　(一)总体说明

　　本品不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，患者应仔细阅读具体药物说明书使用，或严格遵医嘱。

　　(二)达沙替尼片用法

　　治疗医师要求：应当由具有白血病诊断和治疗经验的医师进行治疗。

　　Ph+慢性期CML患者：推荐起始剂量为达沙替尼100mg，每日1次，口服。服用时间应当保持一致，早上或晚上均可。

　　Ph+加速期、急变期(急粒变和急淋变)CML患者：推荐起始剂量为70mg，每日2次，分别于早晚口服(见【注意事项】)。

　　片剂服用方式：片剂不得压碎或切割，必须整片吞服。本品可与食物同服或空腹服用。

　　治疗持续时间：在临床试验中，本品治疗均持续至疾病进展或患者不再耐受该治疗。目前尚未对达到完全细胞遗传学缓解(CCyR)后停止治疗的影响进行研究。

　　规格与剂量调整：为了达到所推荐的剂量，本品共有20mg、50mg、70mg薄膜衣片三种规格。推荐根据患者的反应和耐受性情况进行剂量的增加或降低。

　　剂量递增：在成年Ph+CML患者的临床试验中，如果患者在推荐的起始剂量治疗下未能达到血液学或细胞遗传学缓解，则慢性期CML患者可以将剂量增加至140mg，每日1次，对于进展期(加速期和急变期)CML患者，可以将剂量增加至90mg，每日2次。

　　不良反应剂量调整：当出现不良反应时，需要根据具体情况进行剂量调整。

　　六、不良反应

　　同疾病期的中国患者报告的最常见的非血液学不良反应包括胸腔积液、腹泻、头痛、上呼吸道感染、肺部感染、鼻咽炎、疲乏和发热。

　　七、药物相互作用

　　(一)增加达沙替尼血浆浓度的药物

　　体外研究表明，达沙替尼是CYP3A4的底物。当达沙替尼与强效抑制CYP3A4的药物(例如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、利托那韦、泰利霉素)同时使用时，会增加达沙替尼的暴露。因此，在接受达沙替尼治疗的患者中，不推荐经全身给予强效的CYP3A4抑制剂。根据体外实验的结果，在临床相关的浓度下，达沙替尼与血浆蛋白的结合率大约是96%，但尚未进行研究来评价达沙替尼与其它蛋白质结合药物的相互作用，发生置换的可能性及其临床意义尚不详。

　　(二)降低达沙替尼血浆浓度的药物

　　当达沙替尼在每晚给予600mg的利福平(强效CYP3A4诱导剂)，连续给药8天后，达沙替尼的AUC降低了82%。其它能够诱导CYP3A4活性的药物(例如地塞米松、苯妥英、卡马西平、苯巴比妥或含金丝桃素的中草药制剂例如圣约翰草)可能也会增加达沙替尼代谢并降低达沙替尼的血浆浓度。因此，不推荐强效CYP3A4诱导剂与达沙替尼同时使用。在适合接受利福平或其它CYP3A4诱导剂的患者中，应当使用其它酶诱导作用较低的药物。

　　(三)组胺2拮抗剂和质子泵抑制剂

　　长期使用H2拮抗剂或质子泵抑制剂(例如法莫替丁和奥美拉唑)抑制胃酸分泌很有可能会降低达沙替尼的暴露。在一项针对健康受试者的单次给药研究中，在单次给予本品前10小时给予法莫替丁可使达沙替尼暴露降低61%。因此，在接受本品治疗的患者中，应当考虑使用抗酸药替换H2拮抗剂或质子泵抑制剂(见【注意事项】)。

　　(四)抗酸药

　　非临床数据证实，达沙替尼的溶解度依赖于pH值。在健康受试者中，氢氧化铝/氢氧化镁抗酸药与本品同时使用可使单次给予本品的AUC降低55%，Cmax降低58%。然而，当在单次给予本品前2小时给予抗酸药时，未观察到达沙替尼的浓度或暴露发生相关的变化。因此，抗酸药可在本品给药前2小时或给药后2小时服用(见【注意事项】)。

　　(五)血浆浓度可被达沙替尼改变的药物

　　达沙替尼与CYP3A4底物同时使用可能会增加CYP3A4底物的暴露。在一项针对健康受试者的研究中，单次给予100mg的达沙替尼可以使辛伐他汀(已知的一种CYP3A4底物)的AUC和Cmax分别增加20%和37%。不能排除多次给予达沙替尼后会增加这种作用的可能性。因此，当达沙替尼与已知具有较窄治疗指数的CYP3A4底物同时使用时应当谨慎，这些底物包括阿司咪唑、特非那定、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁、苄普地尔或麦角生物碱类(麦角胺，双氢麦角胺)(见【注意事项】)。

　　(六)与CYP2C8底物的潜在相互作用

　　体外研究数据表明，达沙替尼具有与CYP2C8底物(如格列酮类)相互作用的潜在风险。

　　八、其他信息

　　(一)有效期

　　达沙替尼的有效期为24个月。

　　(二)剂型

　　剂型为片剂。

　　(三)生产厂家

　　由美国施贵宝生产。

　　(四)成分与性状

　　主要成份：本品主要成份为达沙替尼。

　　性状：达沙替尼片为白色至类白色薄膜衣片，除去包衣后显白色或类白色。

　　(五)注意事项

　　临床相关的相互作用

　　达沙替尼是细胞色素P450(CYP)3A4的底物和抑制剂。因此，当与其它主要通过CYP3A4代谢或能够调节CYP3A4活性的药物同时使用时，可能会出现相互作用(见【药物相互作用】)。

　　达沙替尼与能够强效抑制CYP3A4的药物(例如酮康唑、曲康唑、红霉素、克拉霉素、利托那韦、泰利霉素)同时使用可增加达沙替尼的暴露。因此，在接受达沙替尼治疗的患者中，不推荐同时应用强效的CYP3A4抑制剂(见【药物相互作用】)。

　　达沙替尼与可以诱导CYP3A4的药物(例如地塞米松、苯妥英、卡马西平、利福平、苯巴比妥或含有金丝桃素的中草药制剂，也称为圣约翰草)同时使用可大大降低达沙替尼的暴露，这可能会增加治疗失败的风险。因此，接受达沙替尼治疗的患者，应该选择那些对CYP3A4酶诱导较少的药物进行联用(见【药物相互作用】)。

　　达沙替尼与CYP3A4底物同时使用可能会增加CYP3A4底物的暴露。因此，当达沙替尼与具有较窄治疗指数的CYP3A4底物联用时应当谨慎，这些底物包括阿司咪唑、特非那定、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁、苄普地尔或麦角生物碱类(麦角胺、双氢麦角胺)(见【药物相互作用】)。

　　达沙替尼与组胺 - 2(H2)拮抗剂(例如法莫替丁)、质子泵抑制剂(例如奥美拉唑)或氢氧化铝/氢氧化镁同时使用可能会降低达沙替尼的暴露。因此，不推荐同时使用H2拮抗剂和质子泵抑制剂，同时，氢氧化铝/氢氧化镁制剂应在给与达沙替尼前至少2小时，或2小时后给药(见【药物相互作用】)。

　　特殊人群

　　基于一项单剂量药代动力学研究的结果，轻度、中度或重度肝功能损害的患者可以接受推荐的起始剂量(见【用法用量】和【药理毒理】“药效学特点”)。但是本品应慎用于肝功能损害的患者(见【用法用量】)。

　　重要不良反应

　　骨髓抑制：达沙替尼治疗会伴随有贫血、中性粒细胞减少症和血小板减少症发生。进展期CML或Ph+ALL患者中，这些事件比慢性期CML患者更为常见。前2个月内应每周进行一次全血细胞计数，随后每月一次，或在有临床指征时进行。骨髓抑制通常都是可逆的，通过暂时停用达沙替尼或降低剂量即可(见【用法用量】和【不良反应】)。在一项针对慢性期CML患者的III期剂量优化研究中，接受70mg，每日2次治疗的患者中3级或4级的骨髓抑制要比接受100mg，每日1次治疗的患者更为常见。

　　出血相关事件：在所有临床研究中，重度中枢神经系统(CNS)出血的发生率为<1%。有8个病例出现了致死性后果，其中6个病例均与通用毒性标准(CTC)的4级血小板减少症相关。3级或4级的胃肠道出血的发生率为4%，通常都需要中断治疗并输血。其它3级或4级出血的发生率为2%。大部分出血相关事件均伴随有3级或4级的血小板减少症(见【不良反应】)。此外，体外和体内的血小板检测提示，本品治疗对血小板活化作用具有可逆的影响。服用抑制血小板功能的药物或抗凝剂的患者被从最初的本品临床试验中排除。在随后的试验中，如果患者的血小板计数>50000 - 75000/mm3，那么允许本品与抗凝剂、乙酰水杨酸和非甾体抗炎药(NSAID)同时使用。如果患者需要服用抑制血小板功能的药物或抗凝剂，那么应当谨慎。

　　体液潴留：达沙替尼治疗会伴有体液潴留。在所有临床研究中，3级或4级体液潴留的发生率为10%，其中包括3级或4级胸腔积液和心包积液发生率分别为7%和1%。3级或4级腹水和全身水肿的发生率均<1%。3级或4级肺水肿的发生率为1%。出现提示胸腔积液症状(例如呼吸困难或干咳)的患者应当进行胸部X线的评价。重度的胸腔积液可能需要接受胸腔穿刺和吸氧。体液潴留事件的常规处理方法是支持治疗，包括利尿剂和短期的激素治疗。虽然本品在老年患者中的安全性特点与其在年轻人群中类似，但是年龄≥65岁的患者更有可能出现体液潴留和呼吸困难事件，应当对其进行严密的观察。在两项III期的剂量优化研究中，每日1次方案组患者中体液潴留的发生率要低于每日2次方案组(见【不良反应】)。

　　肺动脉高压(PAH)：上市后报告中有报道过与达沙替尼治疗相关的经右心导管插入术确诊的肺动脉高压(PAH)。这些病例中，在开始达沙替尼治疗后(包括治疗一年多之后)报告过肺动脉高压。在达沙替尼治疗期间报告肺动脉高压的患者常常正服用合并用药或者除潜在恶性肿瘤疾病外还患有合并疾病。在开始达沙替尼治疗前，应评估患者是否有潜在心肺疾病的症状和体征。对开始治疗后产生呼吸困难和疲劳的患者应评估常见病因，包括胸腔积液、肺水肿、贫血或肺部浸润。在此评估期间，应遵循非血液学不良反应的处理指南(见【用法用量】)。若不良反应为重度，则应暂停治疗直至事件解决或改善。若未发现其他诊断，则应考虑肺动脉高压的诊断。如果确诊了肺动脉高压，应永久停用达沙替尼。应按照标准实践指南进行随访。接受达沙替尼治疗发生肺动脉高压的患者在停止达沙替尼治疗后观察到血流动力学和临床参数改善。

　　QT间期延长：体外数据表明，达沙替尼有可能会延长心室复极(QT间期)(见【药理毒理】“临床前安全性数据”)。在II期临床试验中接受达沙替尼治疗的865例白血病患者中，使用Fridericia法校正的QTc间期(QTcF)自基线的平均改变为4 - 6msec;所有自基线平均改变的95%置信区间的上限均<7msec(见【不良反应】)。在临床试验中接受达沙替尼的2182例患者中，14例(<1%)患者报告了QTc延长的不良反应。21例(≤1%)患者的QTcF>500msec。达沙替尼应当慎用于出现或可能出现QTc延长的患者。这些患者包括低钾血症或低镁血症的患者、先天性QT延长综合症的患者、正在服用抗心律失常药物或其它可以导致QT延长药物的患者，以及接受累积高剂量蒽环类药物治疗的患者。在给予达沙替尼治疗前应当纠正低钾血症或低镁血症。

　　心脏不良反应：具有未控制或显著心血管疾病的患者未入选至临床研究中。对于那些伴有心功能不全体征或症状的患者需进行监测并给予适当治疗。

　　乳糖：100mg日剂量的本品含有135mg乳糖 - 水合物，140mg日剂量的本品含有189mg乳糖 - 水合物。患有罕见的遗传性半乳糖耐受不良、Lapp乳糖酶缺乏症或葡葡糖 - 半乳糖吸收不良的患者不应服用本品。

　　对驾驶和操作机器能力的影响：尚未进行研究来评价达沙替尼对驾驶和操作机器能力的影响。应当告知患者在接受达沙替尼治疗期间可能会出现一些不良反应，例如眩晕或视力模糊。因此，推荐在驾驶汽车或操作机器时应当谨慎。

　　处置注意事项：本品含有一个片芯，外周包裹薄膜衣以避免卫生从业人员接触活性物质。然而，若药片被不小心压碎或破裂，卫生从业人员应当戴上一次性的化疗手套进行适当处置以使皮肤暴露的风险降至最低。任何未使用的药品或废料均应在符合当地规定的情况下进行处置。

　　孕妇及哺乳期妇女用药

　　妊娠：目前尚无充分的达沙替尼用于妊娠妇女的数据。动物研究已经证实了该药的生殖毒性(见【药理毒理】)。达沙替尼对人体的潜在危险尚不明确。除非有明确的需要，否则本品不应用于妊娠妇女。如果在妊娠期间服用该药，那么患者必须被告知其对胎儿的潜在危险。非临床研究中，在低于在人体内进行达沙替尼治疗时所观察到的血药浓度下，在大鼠和家兔中观察到胚胎 - 胎仔毒性。观察到大鼠出现胎儿死亡。在大鼠和家兔接受的达沙替尼最低检测剂量(大鼠：2.5mg/kg/天[15mg/m2/天]和家兔：0.5mg/kg/天[6mg/m2/天])下，能够导致胚胎 - 胎仔毒性。这些给药剂量在大鼠和家兔产生的母体AUC分别是105ng·hr/mL(0.3倍于人类女性接受70mg每日2次之后获得的AUC)和44ng·hr/mL(0.1倍于人类AUC)。胚胎 - 胎仔毒性包括多部位的骨骼畸形(肩胛骨、肱骨、股骨、桡骨、肋骨、锁骨)，骨化程度降低(胸骨;胸椎、腰椎和骶椎;前趾骨;骨盆和舌骨体)，水肿和小肝。

　　哺乳：目前有关达沙替尼通过人类或动物乳汁排泄的信息尚不足且有限。有关达沙替尼的物理化学数据和现有的药效学/毒理学数据表明该药可以分泌进入乳汁，并且无法排除其对哺乳婴幼儿的危险。本品治疗期间，应停止母乳喂养。

　　生殖力：达沙替尼对精子的作用尚不详，因此，性活跃的男性和女性在治疗期间应当采取有效的避孕措施。

　　儿童用药：由于缺少安全性和疗效数据，不推荐本品用于儿童和18岁以下的青少年(见【药理毒理】药效学特点)。

　　老年用药：在老年患者中没有观察到具有临床意义的与年龄相关的药代动力学方面的差异。没有必要针对老年患者进行专门的剂量推荐。虽然本品在老年患者中的安全性特征与其在年轻人群中的安全性特征类似，但是年龄≥65岁的患者更有可能出现体液潴留和呼吸困难事件，应当对其进行密切的观察。

　　药物过量：临床研究中本品过量仅限于个案病例。2例患者报告了用药过量(280mg/天，持续1周)，这两个病例均出现显著的血小板计数降低。由于达沙替尼会伴有3级或4级的骨髓抑制(见【注意事项】)，摄入超过推荐剂量药物的患者应当密切监测其骨髓抑制情况，并给予适当的支持性治疗。动物急性用药过量与心脏毒性相关。心脏毒性证据包括啮齿类动物接受≥100mg/kg(600mg/m2)单次给药后出现的心室肌坏死和瓣膜/心室/心房出血。猴接受≥10mg/kg(120mg/m2)单次给药后出现的收缩压和舒张压升高的趋势。

　　达沙替尼作为一种具有创新性和高效性的药物，为白血病患者带来了新的治疗选择和希望。但在使用过程中，患者和医护人员都需要充分了解其相关信息，严格遵循医嘱，以确保治疗的安全和有效。